ALD à 100 % : 5 frais cachés que votre mutuelle peut couvrir

Vous bénéficiez d’une Affection de Longue Durée (ALD) et vous pensez être protégé de toute dépense médicale ? C’est une idée reçue fréquente. Si l’Assurance Maladie prend en charge vos soins liés à votre pathologie à 100 %, ce "100 %" est calculé sur la base du tarif de convention.

En réalité, de nombreux frais restent à votre charge. Sphère Assurance vous dévoile les 5 "frais cachés" qu'une bonne mutuelle doit impérativement couvrir pour garantir votre sérénité.

1. Les dépassements d’honoraires des spécialistes

C’est le premier poste de dépense imprévu. De nombreux spécialistes (cardiologues, oncologues, neurologues) pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de base de la Sécurité sociale.

• Le piège : L’Assurance Maladie ne rembourse jamais ces dépassements, même en ALD.

• La solution Sphère : Nos formules incluent des renforts sur les honoraires pour que vos consultations soient intégralement couvertes.

2. Le Forfait Journalier Hospitalier (FJH)

Ce forfait n'est jamais pris en charge par l’Assurance Maladie, même pour les patients en ALD. Ce reste à charge, qui correspond aux frais d'hébergement et de restauration, est intégralement à votre charge ou à celle de votre mutuelle.

Avec la réforme de mars 2026, le forfait hospitalier est passé à 23 € par jour (au lieu de 20 €) pour un séjour en médecine, chirurgie ou soins de suite. et 17 € par jour (au lieu de 15 €) pour une hospitalisation en service de psychiatrie.

• Le piège : Ce forfait n'est jamais pris en charge par l'ALD. Pour un séjour de 15 jours, c’est une facture de 345 € qui vous attend à la sortie.

• La solution Sphère : Toutes nos garanties hospitalières couvrent ce forfait en frais réels et illimités.

3. La pharmacie et les médicaments "confort"

Certains médicaments nécessaires pour atténuer les effets secondaires de votre traitement ne sont pas toujours classés en ALD ou sont peu remboursés (vignettes bleues ou oranges).

• Le piège : Les produits d'hygiène spécifique, certains pansements ou compléments alimentaires restent souvent à votre charge.

• La solution Sphère : Une mutuelle adaptée offre une prise en charge globale de la pharmacie, quelle que soit la couleur de la vignette.

4. Le Forfait Patient Urgences (FPU)

En cas de passage aux urgences sans hospitalisation, vous devez régler un forfait.

• Le piège : Même minoré à 9,96 € pour les patients en ALD depuis 2026, ce montant n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.

• La solution Sphère : Ce forfait est pris en charge dès notre premier niveau de garantie "Soins Courants".

5. Les soins "Hors Protocole" (parfois sur l'Optique ou le Dentaire selon l'ALD)

L'ALD ne vous protège que pour la pathologie déclarée.

• Le piège : Vos besoins en lunettes, en implants dentaires ou en prothèses auditives suivent les règles de remboursement classiques, souvent très faibles.

• La solution Sphère : Nous vous aidons à moduler votre contrat pour renforcer ces postes uniquement si vous en avez besoin, tout en profitant de votre réduction tarifaire spéciale ALD.

En cas d'accident ? L'ALD ne vous protège pas.

C'est l'un des risques les plus sous-estimés : une chute, une blessure ou un accident domestique. Puisque ces événements n'ont aucun lien avec votre pathologie de longue durée, le 100 % de la Sécurité sociale ne s'applique pas.

Vous repassez immédiatement à un remboursement partiel (souvent 70 %). Entre les dépassements d'honoraires du chirurgien, le forfait hospitalier de 23 €/jour et la rééducation, la facture peut s'élever à plusieurs milliers d'euros.

Chez Sphère Assurance, nous veillons à ce que votre mutuelle vous protège contre l'imprévisible, bien au-delà de votre protocole de soins habituel.

Le "100 %" ne concerne que votre pathologie

L'Assurance Maladie ne prend en charge à 100 % (sur la base du tarif de convention) que les soins directement liés à votre ALD.

• Exemple : Si vous êtes en ALD pour un diabète, vos soins de cardiologie liés au diabète seront couverts. En revanche, une grippe, une entorse ou une carie dentaire resteront remboursées au taux habituel (souvent 70 %). Sans mutuelle, le reste à charge est pour vous.